Mittelbuchener Heimat- und Geschichtsverein e.V.
Geschäftsstelle: Lübecker Weg 12    63454 Hanau   
Telefon / Fax: 0 61 81 – 76 60 7

B e i t r i t t s e r k l ä r u n g
E i n z u g s e r m ä c h t i g u n g 

 Name: 

 Vorname:

 Straße / Haus-Nr.:

 PLZ / Ort:

 Geburtsdatum:

 Telefon / Telefax:

 E-Mail:

Ich erkläre hiermit meinen Beitritt zum Mittelbuchener Heimat- und Geschichtsverein e.V.
Die Vereinssatzung erkenne ich als verbindlich an.

Gleichzeitig ermächtige ich den Verein, den Mitgliedsbeitrag vom

 Konto-Nr.:

 BLZ:

 Bankverbindung:

einmal jährlich durch Lastschrift einzuziehen. Wenn mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist,
besteht seitens des kontoführenden Geldinstituts keine Verpflichtung zur Einlösung.

   
 Ort / Datum

   
Unterschrift des / der Beitretenden

Der Verein bestätigt, daß Ihre Angaben ausschließlich für interne Zwecke gespeichert und keinem Dritten
zugänglich gemacht werden. 

Mitglieds-Nummer ______ / ______

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